- 歐洲風濕學會2012年狼瘡腎炎治療指引建議
- 發佈日期：2012/12/25 │ 文章類別： 系統性紅斑狼瘡
- 作者：田雅之 │ 服務單位：財團法人彰化基督教醫院
一. 腎臟切片的時機及建議： 任何有腎臟侵犯的徵兆的病人均考慮做切片，尤其是24小時尿蛋白≧0.5gm，甚至合併紅血球(glomerular hematuria)或細胞圓柱(cellular cast)。
切片建議在徵兆發生內一個月要完成，能在開始使用免疫抑制劑前切片是最好的，但不應因切片無法完成而延遲高劑量類固醇的治療。
切片診斷亦依據國際腎臟病協會/腎臟病理學會工作組(ISN/RPS)2003年的分類標準做依據及治療方向和計畫。
二. 狼瘡腎炎的治療建議：
- 依據腎臟切片結果擬定治療計畫
－－初始治療(Initial treatment)(1)Class III±V及IV±V：口服mycophenolate mofetil (MMF)或靜脈注射Cyclophosphamide (CY) 合併類固醇治療。MMF的劑量是目標達到每日3gm給六個月；CY--相對美國風濕學會的指引，此處較詳細的建議如何選用高或低劑量的CY：原則上建議給予low dose regimen: 三個月總共給3gm，但針對擁有較差預後因素(adverse prognostic factors)的病人（有急速惡化的腎功能、切片見到嚴重的cellular crescent或fibrinoid necrosis）則需考慮給予high dose regimen的CY: 每個月0.75~1g/m2, 連續六個月；類固醇劑量則是初始給予脈衝式類固醇Methylprednisolone 500~750mg/day連續三劑，接以Prednisolone 0.5mg/kg/day的劑量四周後，在4~6個月內逐漸減量到≦10mg/day。
(2)Pure class V合併nephrotic-range proteinuria: 口服mycophenolate mofetil (MMF) 3gm/day合併類固醇Prednisolone 0.5mg/kg/day治療，給六個月。無效者可考慮改用CY、calcineurin inhibitors(ciclosporin, tacrolimus)、或rituximab。
(3)此處另外強調Azathioprine(AZA) (2mg/kg/day)有較高的復發risk，故應只考慮在那些沒有較差預後因素（急速惡化的腎功能、切片見到嚴重的cellular crescent或fibrinoid necrosis）的病人、對CY和MFF無法忍受或有禁忌症的病人。
－－後續治療(Subsequent treatment)(1)同美國風濕學會建議，病人在前述治療後達到改善後，繼續可選用lose dose MMF (2gm/day)或是AZA (2mg/kg/day)合併low dose Prednisolone (5~7.5mg/day)。不同之處在於歐洲抗風濕學會提出治療時間：至少三年，之後慢慢減少藥物，從類固醇開始withdrawal。
(2)若病人initial treatment是使用MMF，後續治療亦應繼續選用MMF，但若病人有懷孕的計畫，需在受孕前至少三個月將MMF改成AZA。
(3)在pure class V的病人可考慮選用Calcineurin inhibitor
－－治療無效的病人(Refractory disease)(1)同美國風濕學會建議：原用MMF改用CY，原用CY者改用MMF，或是考慮rituximab。
- 輔助治療(Adjunct treatment)
(1)有proteinuria(Urine P/C ratio> 50mg/mmol)或高血壓的病人須加上ACEI或ARB
(2)使用降血脂藥物(statin)目標將LDL控制在100mg/dl以下
(3)建議使用Hydroxychloroquine(可減少腎炎復發而改善預後)
(4)有APS抗體的病人建議加上Acetyl-salicylic acid
(5)若病人有腎病症候群且血中白蛋白(albumin)<2gm/dl，須考慮加上抗凝劑(anticoagulant)，尤其是合併有APS antibodies時
(6)鈣片、維他命D、及非活性疫苗的接種是被建議考慮的。
在此更具體的列舉了一些可供評估疾病活性、控制、及預後的指標：
- 1.評估疾病活性：血清肌酸酐(Cr)及GFR、尿蛋白、尿液分析(urine microscopy)
- 2.評估疾病活性及治療反應(treatment response)：體重、血壓
- 3.實用的診斷參數：全血球計數(CBC)、血清C3、C4、anti-dsDNA、及albumin
- 4.有預後價值的指標：抗磷脂抗體(APL antibodies)、血脂(serum lipid profile)
- 5.系列變化可提供長期預後的指標：Serum Cr/GFR、尿蛋白、血紅素(Hb)、血壓
- 6.評估頻率：診斷或復發後，頭2~4個月每2~4週評估，之後終生須至少每3~6個月追蹤評估
- 1.考慮使用hydroxychloroquine ± antiplatelet/anticoagulant
- 1.宜在紅斑性狼瘡穩定併urine的Protein/Creatinine ratio<50mg/mmol至少六個月的狀況下懷孕是安全的，若GFR>50ml/min更佳
- 2.安全且有效的用藥：hydroxychloroquine、low dose prednisolone、azathioprine (前文已建議若病人原本使用MMF，宜在受孕前至少三個月改用AZA)、calcineurin inhibitors。
- 3.使用Acetylsalicylic acid以降低子癲前症的風險
- 4.治療強度(treatment intensity)不應因懷孕而有所減少
- 所有洗腎方式是安全的，但：
(1)須注意腹膜透析會增加感染的風險
(2)合併抗磷脂抗體會增加血管通路(vascular access)栓塞的風險
- 腎臟移植：在紅斑性狼瘡穩定3~6個月的狀況下進行會有較好的預後
- 治療無效、變差(治療一年後無法降低蛋白尿50%以上、持續性蛋白尿)、或是復發的病人
(1)提供病理是否有新的變化、轉型；評估activity和chronicity score
(2)偵測是否有其他病理變化
狼瘡性腎炎對風濕科醫師向來是治療的一大挑戰，歐洲及美國風濕學會於今年陸續發表了治療建議，整體方向相同，而歐洲抗風濕學會在細節處有更詳細及具體的闡述建議，相信這兩篇文章可提供行醫者未來臨床上治療非常實用的參考。