- 美國風濕學會2012年痛風治療指引建議
- 發佈日期：2012/12/25 │ 文章類別： 痛風
- 作者：留美萍 │ 服務單位：財團法人彰化基督教醫院
2012年10月ACR對於高尿酸血症及急性痛風制定新的治療準則。 針對高尿酸血症之非藥物治療包括飲食控制:低脂或無脂飲食、多吃蔬菜水果; 生活型態的改變: 減重、運動、禁菸及適當水分補充 (evidence B and C for individual measures)。除此之外，臨床上要評估病人是否有comorbidity: 肥胖、過量飲酒、代謝症候群、糖尿病、高血壓、高血脂、增加血中尿酸值的藥物e.g. thiazide and loop diuretics, niacin, and calcineurin inhibitors (evidence C)、腎結石及慢性腎絲球/腎間質病變。25歲前有痛風或是結石病史的病人，建議監測尿中尿酸值以評估是否尿酸製造過多(evidence C)。另外Task force panel (TFP) 發現飲食及生活型態改變無法讓大部分痛風病人有效降低尿酸及預防痛風發作。一些臨床試驗發現飲食及健身只能減少10-18%血中尿酸值。TFP建議痛風合併CKD stage 2–5 或ESRD 的病人如有痛風發作史及高尿酸血症須使用降尿酸藥物治療 (evidence C). 高尿酸血症藥物治療方面，有關allopurinol: 起始劑量建議不可大於100 mg/day於任何病人或是50mg/day在有惡化的CKD或 CKD stage 4的病人(evidence B); 每2-5weeks調整維持劑量到達理想尿酸值的最大劑量 (evidence C); 每天最大劑量可用到300mg, 即使是腎功能不佳的病人但是要監測藥物毒性及副作用 (evidence B)；建議使用藥物前要測HLA–B*5801，尤其是Korean descent with stage 3 or worse CKD 及Han Chinese or Thai extraction irrespective of renal function (evidence A)。 除了allopurinol外，也可選用Febuxostat 80 mg daily，可增加劑量至120mg daily於active disease refractory to ULT (evidence A) 。
有關Uricosuric therapy: probenecid是第一線ULT monotherapy (evidence B)，但如果CCr<50 ml/minute 就不建議使用 (evidence C)，可使用其他臨床上有促尿酸排泄的藥物，例如: fenofibrate、losartan (evidence B)。尿路結石患者禁用ULT monotherapy (evidence C)；使用ULT 前及治療中須監測尿中尿酸值 (evidence C)；另外可鹼化尿液且監測尿液PH值及增加水分攝取 (evidence C)。
針對急性痛風發作，一開始建議monotherapy：colchicine or NSAID or systemic corticosteroids (evidence C)。如果monotherapy無效，可改換其藥物或者使用combination therapy (evidence C)。Combination therapy可用於acute, severe polyarticular gout attack (evidence C)；Combination therapy建議: 1) Colchicine + NSAID, 2) oral prednisolone and colchicine or 3) intra-articular steroids with all other modalities (evidence C)。TFP不建議NSAID與類固醇合併使用，因為會增加GI bleeding風險。另外FDA approved NSAID for the treatment of acute gout: Naproxen (evidence A)、Indomethacin (evidence A)、Sulindac (evidence B)、Analgesic and antiinflammatory doses of other NSAIDs may be as effective (evidence B and C)。對於優先使用何種NSAID當作第一線，TFP並無達到共識。秋水仙素Loading dose: 1.0 mg, followed by 0.5 mg 1 hour later，接著12 hours後繼續使用colchicine (up to 0.5 mg 3 times daily)，直到急性痛風緩解 (evidence C). 對於急性痛風的預防，TFP建議第一線使用low dose colchicine (0.6 mg once or twice daily) (evidence A) or low dose NSAID (evidence C)，二線使用low dose prednisolone (<10 mg/day)，至少使用六個月 (evidence A)。
結論：
在台灣痛風及高尿酸患者比例有明顯增加，且痛風的發作年齡有下降趨勢。因為高尿酸血症與痛風未經適當治療可導致腎臟與心血管併發症。所以高尿酸血症與痛風治療對於風濕科醫師來說也是重要的一環。美國風濕學會於今年發表了治療建議，但由於白種人是較肥胖的族群，高尿酸血症及痛風合併痛風石的比率不盡相同，且在藥物治療也有所差異，此篇摘要提供給大家於臨床上治療作為參考。
有關Uricosuric therapy: probenecid是第一線ULT monotherapy (evidence B)，但如果CCr<50 ml/minute 就不建議使用 (evidence C)，可使用其他臨床上有促尿酸排泄的藥物，例如: fenofibrate、losartan (evidence B)。尿路結石患者禁用ULT monotherapy (evidence C)；使用ULT 前及治療中須監測尿中尿酸值 (evidence C)；另外可鹼化尿液且監測尿液PH值及增加水分攝取 (evidence C)。
針對急性痛風發作，一開始建議monotherapy：colchicine or NSAID or systemic corticosteroids (evidence C)。如果monotherapy無效，可改換其藥物或者使用combination therapy (evidence C)。Combination therapy可用於acute, severe polyarticular gout attack (evidence C)；Combination therapy建議: 1) Colchicine + NSAID, 2) oral prednisolone and colchicine or 3) intra-articular steroids with all other modalities (evidence C)。TFP不建議NSAID與類固醇合併使用，因為會增加GI bleeding風險。另外FDA approved NSAID for the treatment of acute gout: Naproxen (evidence A)、Indomethacin (evidence A)、Sulindac (evidence B)、Analgesic and antiinflammatory doses of other NSAIDs may be as effective (evidence B and C)。對於優先使用何種NSAID當作第一線，TFP並無達到共識。秋水仙素Loading dose: 1.0 mg, followed by 0.5 mg 1 hour later，接著12 hours後繼續使用colchicine (up to 0.5 mg 3 times daily)，直到急性痛風緩解 (evidence C). 對於急性痛風的預防，TFP建議第一線使用low dose colchicine (0.6 mg once or twice daily) (evidence A) or low dose NSAID (evidence C)，二線使用low dose prednisolone (<10 mg/day)，至少使用六個月 (evidence A)。
結論：
在台灣痛風及高尿酸患者比例有明顯增加，且痛風的發作年齡有下降趨勢。因為高尿酸血症與痛風未經適當治療可導致腎臟與心血管併發症。所以高尿酸血症與痛風治療對於風濕科醫師來說也是重要的一環。美國風濕學會於今年發表了治療建議，但由於白種人是較肥胖的族群，高尿酸血症及痛風合併痛風石的比率不盡相同，且在藥物治療也有所差異，此篇摘要提供給大家於臨床上治療作為參考。
最後更新日期：2013/2/27 下午 05:42:18