- 廣泛性特發骨質增生症
- 發佈日期：2013/9/25 │ 文章類別： 骨質疏鬆症
- 作者：劉哲銘、魏正宗 │ 服務單位：中山醫學大學附設醫院過敏免疫風濕科
廣泛性特發骨質增生症 (Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis; DISH) 為一種見於中老年男性的退化性關節病變。
背景
首先在1950年代由 Forestier 及Rotes-Querol 兩位學者描述為在x 光影像上，好發在胸椎出現的老化性的強直性骨肥厚 ( senile ankylosing hyperostosis )。在當時並未提及對脊椎外的影響及特殊的臨床表現。1976 年, Resnick稱其為廣泛性特發骨質增生症 (Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis; DISH) ，並且給與診斷的依據。 1985年由 Utsinger 這位學者定義為胸椎在X光影像出現波浪狀的椎體連結及週邊接骨點病變 (peripheral enthesopathy) 。有學者形容這樣的影像如蠟燭流出的蠟滴一般 (melted candle wax)。
原因
DISH的發生目前原因不明，在病理上表現出脊椎前縱韌帶及椎旁韌帶的鈣化及骨化，也會波及椎體周圍結締組織和纖維環而造成影像上的特徵。DISH又稱為強直性骨肥厚(ankylosinghyperostosis)或Forestier 病。 雖然影像學上顯示本病可能為機械壓力在某些附著點處引起，但越來越多的證據顯示DISH為一系統性疾病，相關代謝異常如肥胖、成人型糖尿病、高尿酸、高血壓皆為本病的危險因子。其他環境及飲食因子也有報告，例如有研究過量Vitamin A的攝取與DISH的關係，但目前並無達成共識的結果。
診斷
DISH目前的診斷主要依據X光表現且排除其他骨關節疾病。1976年 Resnick 描述DISH的診斷標準須符合以下3 點：(1) X光前位及側位出現至少連續4 個椎體間的鈣化和骨化，伴或不伴明顯的贅生物。(2)椎間盤維持其相對高度，缺少典型的退行性椎間盤疾病的改變。(3)無骨突關節的骨強直或侵蝕、硬化，或骶髂關節的骨融合等。 Resnick 的觀點不包含周邊骨關節的變化。1985年Utsinger 發表在Clin Rheum Dis 將Resnick criteria 訂為Definite DISH，另外提出Probable DISH 將傳統X光定義減少為連續2 個椎體間的骨化但需加上出現周邊多處的接骨點病變。 隨者患者年紀的增長，一般認為Probable DISH的患者在多年後仍有可能成為Definite DISH。 另外在X光下的特徵包括椎體連續性骨化的不對稱性，常見胸椎的右側骨化嚴重，左側少見。有趣的是，右位心(Dextrocardia) 及內臟異位( situs inversus) 者則好發在左側胸椎。有人認為這種左右不對稱現象是受主動脈搏動影響的結果。
臨床表現
臨床表現並無特異性，可能是沒有症狀，常見下背疼痛，活動度受影響。患者比一般人容易出現因外力造成的脊椎損傷。少數出現吞嚥困難、咽喉痛及聲音嘶啞，其原因是頸椎增生骨直接或間接壓迫食道或喉返神經所致。骨化嚴重壓迫脊髓或神經根則會造成周邊感覺及運動異常。肘、膝及踝關節受影響時會以疼痛作表現。有病例報告出現頸部後縱韌帶(posterior longitudinal spinal ligament) 的鈣化及骨化現象，壓迫頸椎而產生嚴重的四肢癱瘓。
鑑別診斷與共病
目前研究DISH的相關危險因子: 如肥胖、高血壓、糖尿病、高血脂及高尿酸血症等皆與代謝症候群及心血管疾病有關。 DISH的發生是出現在接骨點不明原因的骨化，此病易被誤診為其它關節病變，但事實上此關節病變可與其它常見的關節炎同時發生。
(一) DISH和類風濕性關節炎的關係
在1995年Journal of Rheumatology中，Mata S 所發表病例對照研究中發現DISH在男性及年紀大發生率高，但在RA的族群中的發生率和對照組並無差別。有病例報告RA病人同時合併DISH，RA病人出現中軸侵犯，出現上頸椎高位滑脫使原本DISH造成的關節活動度受限的復健更顯出困難。
(二) DISH和僵直性脊椎炎的關係
此兩種關節病變在臨床上確實很難區分。儘管發生原因不同，最後都造成脊椎的僵硬、活動度減少及姿態的改變。兩者好發年紀不同，僵直性脊椎炎在年輕男性，早期的癥狀之一為骶髂關節的炎症反應(sacroiliac joint erosions) 及小面關節(apophyseal joint) 的影響。 並且除了下背痛外，同時可能伴隨A型免疫球蛋白腎炎、眼虹彩炎及葡萄膜炎。相對DISH好發在中年以後的男性，開始症狀輕微或為無症狀，直到因受傷或出現壓迫性周邊神經病變才發現。
(三) DISH和乾癬關節炎的關係
2013年Dafna D. Gladman發表在Journal of Rheumatology的論文中發現, 首次討論DISH和乾癬關節炎的關係: 在918位乾癬關節炎患者的世代研究中，同時診斷有DISH的盛行率為8.3%。在併有DISH的族群生活品質明顯受影響, 同時關節的活動度變差。這族群比起沒有DISH的乾癬關節炎患者而言，年紀較大，BMI值較高同時糖尿病、高血壓及心血管疾病的比例皆有增加 。
(四) DISH和退化性關節炎的關係
兩者的鑑別挑戰性大，皆屬於好發於中老年男性的退化性關節病變。DISH 好發在胸椎屬於脊椎活動度較少的部分。而退化性關節炎好發在活動度大如下頸椎或腰椎。退化性關節炎產生的骨鈣化是非連續性水平方向而DISH則是連續性，好發在脊椎前縱韌帶上連續性、垂直方向的鈣化現象。而在周邊關節，DISH也可影響膝、肘及MCP關節，但是在接骨點處的骨化鈣化而非影響關節本身。
治療
有關DISH的治療，無症狀而僅有X光表現的患者，無需藥物治療，但患者須加強脊柱關節平時的保護和適度的活動以延緩疾病的進展。有明顯疼痛及活動受限的患者須進行復健。藥物的使用原則同骨關節炎的治療。有神經壓迫症狀或關節活動嚴重受限者，可考慮切除骨化的韌帶或增生的骨贅等。並且控制體重血糖及血壓也會影響DISH患者的長期預後。
背景
首先在1950年代由 Forestier 及Rotes-Querol 兩位學者描述為在x 光影像上，好發在胸椎出現的老化性的強直性骨肥厚 ( senile ankylosing hyperostosis )。在當時並未提及對脊椎外的影響及特殊的臨床表現。1976 年, Resnick稱其為廣泛性特發骨質增生症 (Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis; DISH) ，並且給與診斷的依據。 1985年由 Utsinger 這位學者定義為胸椎在X光影像出現波浪狀的椎體連結及週邊接骨點病變 (peripheral enthesopathy) 。有學者形容這樣的影像如蠟燭流出的蠟滴一般 (melted candle wax)。
原因
DISH的發生目前原因不明，在病理上表現出脊椎前縱韌帶及椎旁韌帶的鈣化及骨化，也會波及椎體周圍結締組織和纖維環而造成影像上的特徵。DISH又稱為強直性骨肥厚(ankylosinghyperostosis)或Forestier 病。 雖然影像學上顯示本病可能為機械壓力在某些附著點處引起，但越來越多的證據顯示DISH為一系統性疾病，相關代謝異常如肥胖、成人型糖尿病、高尿酸、高血壓皆為本病的危險因子。其他環境及飲食因子也有報告，例如有研究過量Vitamin A的攝取與DISH的關係，但目前並無達成共識的結果。
診斷
DISH目前的診斷主要依據X光表現且排除其他骨關節疾病。1976年 Resnick 描述DISH的診斷標準須符合以下3 點：(1) X光前位及側位出現至少連續4 個椎體間的鈣化和骨化，伴或不伴明顯的贅生物。(2)椎間盤維持其相對高度，缺少典型的退行性椎間盤疾病的改變。(3)無骨突關節的骨強直或侵蝕、硬化，或骶髂關節的骨融合等。 Resnick 的觀點不包含周邊骨關節的變化。1985年Utsinger 發表在Clin Rheum Dis 將Resnick criteria 訂為Definite DISH，另外提出Probable DISH 將傳統X光定義減少為連續2 個椎體間的骨化但需加上出現周邊多處的接骨點病變。 隨者患者年紀的增長，一般認為Probable DISH的患者在多年後仍有可能成為Definite DISH。 另外在X光下的特徵包括椎體連續性骨化的不對稱性，常見胸椎的右側骨化嚴重，左側少見。有趣的是，右位心(Dextrocardia) 及內臟異位( situs inversus) 者則好發在左側胸椎。有人認為這種左右不對稱現象是受主動脈搏動影響的結果。
臨床表現
臨床表現並無特異性，可能是沒有症狀，常見下背疼痛，活動度受影響。患者比一般人容易出現因外力造成的脊椎損傷。少數出現吞嚥困難、咽喉痛及聲音嘶啞，其原因是頸椎增生骨直接或間接壓迫食道或喉返神經所致。骨化嚴重壓迫脊髓或神經根則會造成周邊感覺及運動異常。肘、膝及踝關節受影響時會以疼痛作表現。有病例報告出現頸部後縱韌帶(posterior longitudinal spinal ligament) 的鈣化及骨化現象，壓迫頸椎而產生嚴重的四肢癱瘓。
鑑別診斷與共病
目前研究DISH的相關危險因子: 如肥胖、高血壓、糖尿病、高血脂及高尿酸血症等皆與代謝症候群及心血管疾病有關。 DISH的發生是出現在接骨點不明原因的骨化，此病易被誤診為其它關節病變，但事實上此關節病變可與其它常見的關節炎同時發生。
(一) DISH和類風濕性關節炎的關係
在1995年Journal of Rheumatology中，Mata S 所發表病例對照研究中發現DISH在男性及年紀大發生率高，但在RA的族群中的發生率和對照組並無差別。有病例報告RA病人同時合併DISH，RA病人出現中軸侵犯，出現上頸椎高位滑脫使原本DISH造成的關節活動度受限的復健更顯出困難。
(二) DISH和僵直性脊椎炎的關係
此兩種關節病變在臨床上確實很難區分。儘管發生原因不同，最後都造成脊椎的僵硬、活動度減少及姿態的改變。兩者好發年紀不同，僵直性脊椎炎在年輕男性，早期的癥狀之一為骶髂關節的炎症反應(sacroiliac joint erosions) 及小面關節(apophyseal joint) 的影響。 並且除了下背痛外，同時可能伴隨A型免疫球蛋白腎炎、眼虹彩炎及葡萄膜炎。相對DISH好發在中年以後的男性，開始症狀輕微或為無症狀，直到因受傷或出現壓迫性周邊神經病變才發現。
(三) DISH和乾癬關節炎的關係
2013年Dafna D. Gladman發表在Journal of Rheumatology的論文中發現, 首次討論DISH和乾癬關節炎的關係: 在918位乾癬關節炎患者的世代研究中，同時診斷有DISH的盛行率為8.3%。在併有DISH的族群生活品質明顯受影響, 同時關節的活動度變差。這族群比起沒有DISH的乾癬關節炎患者而言，年紀較大，BMI值較高同時糖尿病、高血壓及心血管疾病的比例皆有增加 。
(四) DISH和退化性關節炎的關係
兩者的鑑別挑戰性大，皆屬於好發於中老年男性的退化性關節病變。DISH 好發在胸椎屬於脊椎活動度較少的部分。而退化性關節炎好發在活動度大如下頸椎或腰椎。退化性關節炎產生的骨鈣化是非連續性水平方向而DISH則是連續性，好發在脊椎前縱韌帶上連續性、垂直方向的鈣化現象。而在周邊關節，DISH也可影響膝、肘及MCP關節，但是在接骨點處的骨化鈣化而非影響關節本身。
治療
有關DISH的治療，無症狀而僅有X光表現的患者，無需藥物治療，但患者須加強脊柱關節平時的保護和適度的活動以延緩疾病的進展。有明顯疼痛及活動受限的患者須進行復健。藥物的使用原則同骨關節炎的治療。有神經壓迫症狀或關節活動嚴重受限者，可考慮切除骨化的韌帶或增生的骨贅等。並且控制體重血糖及血壓也會影響DISH患者的長期預後。
最後更新日期：2013/9/25 下午 04:38:02